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Gesundheits Kompass

Ein steiniger Weg

Moderne Steintherapie in der Urologie 

Ein steiniger Weg

Eines der häufigsten urologischen Krankheitsbilder ist die Bildung von Harnsteinen, auch Urolithiasis genannt. Die Zahl der Neuerkrankungen hat sich in den vergangenen drei Jahrzehnten verdreifacht. In etwa jeder Zehnte bekommt im Laufe seines Lebens Harnsteine, einige Menschen davon sogar mehrfach. Eine verbesserte medizinische Grundversorgung durch den Einsatz bildgebender Verfahren, vor allem der Ultraschall mit breiter Verfügbarkeit und einfacher Handhabung in der Steindiagnostik, haben die Inzidenz des Harnsteinleidens in den Industriestaaten nach oben getrieben.Die Steine bilden sich, wenn bestimmte steinbildende Salze im Urin auskristallisieren. Meist liegt das zu betreffende Salz in zu hoher Konzentration vor. Bildet sich ein festes Kristall, auch Konkrement genannt, lagern sich mit der Zeit immer mehr Schichten darauf ab, die den Stein wachsen lassen. Durch verschiedene Salze bilden sich unterschiedliche Steinarten, welche sich hinsichtlich der Diagnose und Behandlung unterscheiden. Risikofaktoren für die Entstehung der Harnsteine liegen unter anderem in der Ernährung (kochsalz- und proteinreiche Ernährung, habitueller Flüssigkeitsmangel), geringer körperlicher Aktivität, Stress sowie Fehlbildungen bzw. Verengungen in den ableitenden Harnwegen oder Stoffwechselerkrankungen. Generell können Harnsteine bei Menschen jeden Alters auftreten, ältere Menschen sowie übergewichtige Menschen sind jedoch häufiger betroffen.

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DR. MED. KRISTOFS FOLKMANIS

Oberarzt der Klinik für Urologie am Kreisklinikum Siegen, Facharzt für Urologie, FEBU

Großer Stein – Große Schmerzen

Ob die Steine Beschwerden verursachen, hängt in der Regel von der Größe und der Lokalisation des Steins ab. Sind die Harnsteine noch klein, werden sie häufig unbemerkt über den Urin ausgeschieden und verursachen in den meisten Fällen keine Beschwerden mehr. Sind die Steine jedoch zu groß, um durch die ableitende Harnwege zu gelangen oder stecken fest, treten Beschwerden auf. Dies entsteht meist durch Schleimhautreizungen oder durch angestauten Urin. Typische Symptome für Harnsteine sind unter anderem plötzlich auftretende wellenartige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung je nach Steinlokalisation (Nierenbeckenstein, proximaler/distaler/intramuraler Harnleiterstein) in den Unterbauch, Hodensack oder die große Schamlippe. Häufiges Wasserlassen mit oder ohne Schmerzen sowie Blut im Urin können zusätzliche Symptome sein. Generell lässt sich sagen, je größer der Stein ist, desto stärkere Beschwerden können auftreten.

Komplikationen durch Steinbildung

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Bei einer Harntransportstörung durch Harnleiterverschluss können die aus dem Blut gefilterten Giftstoffe nicht ausgeschieden werden. Kommt es dabei in der gestauten Niere zu einer sekundären Urininfektion, spricht man von einer infizierten Hydronephrose. Es kann daraus eine lebensbedrohende Blutvergiftung – Urosepsis – resultieren, wenn keine schnelle und adäquate Behandlung erfolgt. In einigen Fällen führt ein rascher Druckanstieg im Nierenhohlsystem durch die Nierenkoliken zu einer sogenannten Fornixruptur. Dabei kommt es zum Urinaustritt durch Einriss des Nierenkelchs am Übergang zum Nierenparenchym. Dies kann zu einer Infektion und einer Abszess-Bildung führen. Dauerhafte Harnstauungsnieren und wiederkehrende Steinbildungen können sogar das Nierengewebe unwiederbringlich, mit einem vollständigen Funktionsverlust der betroffenen Nierenseite, zerstören. Man spricht dann von einer sogenannten Schrumpfniere. Je nach Funktion der Gegenseite droht sogar die Bildung einer Niereninsuffizienz. Zusammenfassend können Nierensteine unter anderem folgende Komplikationen verursachen: Harnstauungsnieren, Nierenbeckenentzündungen, Blutungen sowie Nierenfunktionsstörungen.

Je nach Größe, Lokalisation und Zusammensetzung des Steins erstreckt sich das Therapiespektrum von konservativen über semi-invasive bis hin zu operativen Verfahren. Die konservative Therapie besteht aus der Erhöhung der Trinkmenge und der körperlichen Bewegung sowie der Einleitung einer oralen bzw. intravenösen Schmerztherapie. Bei distalen kleinen Harnleitersteinen kann unterstützend eine medikamentöse Therapie eingesetzt werden, welche einen Spontanabgang des Steins ermöglicht. Dies führt zur Entspannung des Harnleiters, damit der Stein spontan mit dem Urin abgehen kann. Die sogenannte Litholyse wird auch medikamentös durchgeführt. Dabei werden Harnsäure-Steine unter Umständen mit entsprechender Medikation aufgelöst. Liegt eine Infektion des Harntraktes vor, ist zudem eine Antibiotikatherapie notwendig.

+ Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL):

Die ESWL ist geeignet zur Therapie von Nierenkelchsteinen und Nierenbeckensteinen bis 2 cm bzw. Harnleitersteinen bis 5 mm im Durchmesser. Bei dieser Therapieform ist weder eine Narkose erforderlich, noch sind Hautschnitte notwendig. Die Stoßwellen erzeugen Druck- und Zugkräfte, die den Stein zerstören, dabei aber kein Gewebe beschädigen. Die entstandenen Kleinteile können anschließend ungehindert über den Urin ausgeschieden werden.

+ Ureterorenoskopie (URS):

Harnleitersteine und kleinere Nierensteine werden mittels Harnleiter- und Nierenbeckenspiegelung (Ureterorenoskopie) behandelt. Bei diesem minimalinvasiven Operationsverfahren wird ein kleines Endoskop über die Harnröhre, die Harnblase und die Harnleiter bis in das Nierenbecken vorgeschoben. Je nach Größe des Steins muss dieser ggf. anschließend mittels Laser zerkleinert oder zerstäubt werden. Anschließend werden die Fragmente mithilfe eines Drahtkörbchens (Dormia-Schlinge) geborgen.

+ Perkutane Harnsteinbehandlung (perkutane Nephrolithotomie PNL):

Bei großen Steinen in der Niere werden diese, während einer Narkose, direkt durch die Haut punktiert, wobei moderne Ultraschallsysteme zur genauen Ortung genutzt werden. Dabei wird ein dünnes Endoskop direkt in die Niere eingeführt, die Steine werden mittels Laser zertrümmert und die Bruchstücke können abgesaugt werden.

+ Minimalinvasive roboterassistierte und offen chirurgische Harnsteinbehandlung:

In seltenen Fällen können Harnsteine nicht mit den bereits oben genannten Methoden behandelt werden, beispielsweise wenn diese sehr groß sind oder wenn gleichzeitig eine Fehlbildung des Harntraktes (z.B. Nierenbeckenabgangsenge) vorliegt. Für solche Fälle bietet sich die Möglichkeit, in gleicher Sitzung mittels roboterassistierter Schlüssellochchirurgie sicher und mit nur kleinen Hautschnitten die Steine zu entfernen und die sogenannte Nierenbeckenplastik durchzuführen. Ein offen chirurgischer Eingriff wird nur noch sehr selten durchgeführt und kommt bei großen Steinen, die nicht mit anderen Methoden behandelbar sind, zum Einsatz. Die Harnleiter oder die Niere werden über einen Einschnitt freigelegt. Durch einen weiteren Einschnitt im Nierenbecken/Nierengewebe oder im Harnleiter wird der Stein entfernt.

+ Steinmetaphylaxe:

Mit dem Begriff Metaphylaxe beschreibt man die therapeutische Nachbehandlung bzw. Nachsorge eines Patienten nach erfolgreicher Steinsanierung. Sie ist risikoadaptiert und wird je nach Risikoprofil des einzelnen Patienten in allgemeine oder steinartspezifische Harnsteinmetaphylaxe mit oder ohne Medikamente eingeteilt. Ziel ist dabei, eine „Übertherapie“ zu vermeiden, denn beispielsweise reicht bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil eine allgemeine Harnstein-Metaphylaxe völlig aus. Bei entsprechender Risikodisposition sollte der Patient diesbezüglich beraten werden. Die Vorstellung in einem entsprechenden Zentrum kann hierbei hilfreich sein. +